TRAUMATSKE POVREDE MOZGA
Epidemiologija
Godišnja učestalost traumatske povrede mozga (TPM) iznosi: 200-300 novih slučajeva godišnje na100.000 stanovnika, što je čini trećim po redu uzrokom morbiditeta u svetu (posle kardio-cerebro-vaskulnih bolesti i karcinoma). Pojava TPM je najčešća u dva životna doba: sa 15-24 g. (550/100.000) i preko 70 godina. TPM je prvi uzrok oboljevanja i smrtnosti kod osoba mlađih od 45 godina.
Smrtnost od TPM iznosi oko 10% dok teže posledice zaostaju u 20-40% bolesnika. Povrede glave su najčešće povrede sa čak 80%. Osoba sa TPM u 60% slučajeva imaju i povrede drugih organa i tkiva (politrauma). Muškarci su češće žrtve TPM nego žene te je odnos 2:1. Još češće muškarci ginu usled trauma te je odnos mortaliteta od TPM po polu: muškarci: žene = 3-4:1.
Faktori rizika za nastajanje TPM su: muški pol – mlađi muškarci, niže obrazovanje, nezaposleni, alkoholizam (akutni, hronični), socijalni problemi, emocionalne smetnje i ranije povrede.
Najčešći uzroci ZPM su saobraćajni traumatizam, padovi, nasilje, povrede u sportu, radu i rekreativnim aktivnostima i drugo. Ne treba zaboraviti i zlostavljanje dece i starih osoba. Polovina trauma je povezana sa alkoholizmom bilo u žrtve ili onoga koji je izazvao povredu, a povezan je i sa lošijom prognozom.
Mehanizam nastanka
U nastanku TPM učestvuje direktno i indirektno dejstvo mehaničke sile. Indirektno dejstvo sa javlja kod hiperekstenzije/hiperfleksije (zabacivanje i savijanje glave velikog obima), pada na noge i pada na sedalni predeo. Osnovna podela TPM je na 1. Zatvorene povrede glave i 2. Otvorene povrede glave prema stanju tvrde moždane opne. Kod zatvorenih povreda glave nije prekinuta tvrda moždanicae – dura mater, a kod otvorenih postoji otvor u njoj. Najčešće u zatvorenim TPM postoji gubitak svesti.
Akcelerativna povreda se dešava kada nastaje udar u glavu koja miruje što inicira pokret glave. Decelerativni mehanizam nastaja kada tvrda površina zaustavlja glavu koja je u pokretu. Pri tome je potrebno znati da je lobanja nestišljiva dok je mozak stišljiv i fiksiran u lobanjskoj duplji delovima tvrde moždanice. Mozak biva najčešće oštećen tako što udara u nestišljivu lobanju čije unutrašnje površine mogu da budu relativno oštre. Kretanja mozga u lobanji mogu da budu linearna i rotaciona.
Vrste i mesto oštećenja
Dva su osnovna tipa oštećenja: kontuzija (nagnječenje) u moždanoj kori i difuzna aksonalna lezija (rašireno oštećenje živčanih puteva) u beloj masi mozga. Takođe mogu da nastanu i sekundarna oštećenja, nekoliko sati ili dana posle traume. Sekundarna oštećenja imaju dve vrste uzroka: intrakranijalni (unutar lobanje) i ekstrakranijalni (izvan lobanje). Intrakranijalni uzroci su: hemoragije (krvavljenja), edem (otok), hiperemija (povišen dotok krvi), ishemija (nedovoljan dotok krvi), povišen intrakranijalni pritisak, pomeranje mozga i hernijacija (uklještenje). Ekstrakranijalni uzroci su: ekstrakranijalne povrede, hipoksija, anemija (malokrvnost) metabolički i nutritivni poremećaji i masna embolija. Najčešća komplikacija je hipoksičko-ishemijsko oštećenje.
Kasne posledice TPM su degeneracija bele mase mozga i hidrocefalus (ex vacuo, opstruktivni, komunikantni) odnosno povećan sadržaj tečnosti u moždanim komorama.
Edem mozga je čest posle TPM i nastaje posle nekoliko sati, tipično najizraženiji posle 24-48 sati. Naročito je edem mozga izražen u dece. Edem mozga može da bude jedini uzrok smrti.
Tipična mesta za moždane lezije u TPM su: orbito-frontalna kora (donji deo čeonih režnjeva), temporalni polovi (prednji deo slepoočnih režnjeva), veze frontalnog i temporalnog režnja sa limbičkim sistemom (deo mozga bitan za emocije i kontrolu aktivnosti), veze sa retikularnom formacijom, mezencefalon i suptalamus. Relativno je zaštićen okcipitalni (potiljačni) režanj.
Povrede se dele na lake, kada gubitak svesti nije duži od 20 minuta ili ga nije ni bilo, srednje teške i teške kod dužeg gubitka svesti. Glasgow Coma skor je još jedan način da se gradira težina povrede i lake povrede se gradiraju sa 14-15 na skali od 3-15. Osobe sa skorom 8 i manje su u komi. Za dijagnostiku povrede je važan neurološki pregled, komputerizovana tomografija mozga (CT , “skener”) u akutnoj fazi i magnetska rezonanca mozga (MR ili NMR) u kasnijim fazama. Takođe se primenjuje i neuropsihološko testiranje i neurobihevioralna procena.
Teška moždana trauma
Bolesnici sa teškom TPM mogu da imaju oštećenje moždane kore po tipu kontuzije ili bele mase mozga po tipu difuzne aksonalne lezije. Bolesnici su najčešće u komi, a po budjenju iz kome odnosno kada povrate svest žale se na glavobolju, imaju žarišne neurološke ispade (slabosti, utrnutosti, smetnje govora, ukočenost mišića – spasticitet), povraćaju, pospani su, dezorijentisani su u vremenu, prostoru i prema ličnostima, zapliću jezikom, iritabilni su i pokazuju različite izmene ponašanja i emocija, a mogu da imaju i epileptičke napade i afazije. Ovi bolesnici imaju i teškoće komunikacije. U početnim fazama bolesti često nemaju uvid u svoje nesposobnosti kao ni razumevanje za druge.
Kontuzije. Kontuziona ognjišta se javljaju u nešto preko 50% traumatskih povreda glave. Ona se nalaze u moždanoj kori. Često postoje coup (francuski “ku”) – nagnječenje mozga na mestu udara i na suprotnoj strani mozga contrecoup (“kontrku”) usled istezanja mozga. Česta su i rotaciona kretanja mozga. U kontuzijama nastaje oštećenje neurona (nervnih ćelija) i krvnih sudova – mikrohemoragije (mala krvavljenja) kao i edem. Kod bolesnika se zapažaju: gubitak svesti i refleksa sa gubitkom tonusa i padom (retko bez gubitka svesti), prekid disanja (apnea), hipertenzija pa hipotenzija, bradikardija (usporen rad srca), žarišni ispadi i uklještenja mozga u otvore tvrde moždanice. Traumatska koma može da traje različito dugo kao i posttraumatska amnezija (nesećanje za dogadjaje pre, za vreme i posle povrede). Sekundarna oštećenja mogu da nastanu kasnije zbog zapaljenja, oslobadjanja slobodnih radikala, nedostatka kiseonika, itd.
Difuzna aksonalna lezija. Ovaj tip povrede je prisutan u skoro 50% TPM. Nastaje mikroskopsko istezanje, cepanje, uvrtanje i sabijanje aksona (nastavaka nervnih ćelija) i krvnih sudova, prekid krvno-moždane barijere, oslobadjaju se toksični transmiteri, nastaje izlazak jona kalijuma iz ćelija i druge metaboličke promene. Postoje raširene promene u beloj masi, mezencefalonu, hipokampusu i spoju sive i bele mase. Nastaje gubitak svesti, edem mozga i nedostatak kiseonika.
Penetrantne (otvorene) povrede glave
Osnovna karakteristika otvorenih TPM je narušenost tvrde moždanice. One mogu da budu mirnodopske i ratne. Sve ratne povrede, međutim, ne moraju da budu otvorene (npr. blast povrede). Povrede izazivaju obično projektili (zrna iz puške, pištolja, geleri) i ubodi (noževi, ledenice, odvijači i drugо) kao i mlaz koštanih fragmenata na mestu ulaza. Nekad je ulazna rana neupadljiva!
Često otvorena TPM ne dovodi do gubitka svesti, povređeni rekonstruišu okolnosti povređivanja. Ako postoji oštećenje moždanog stabla nastaje koma. Javljaju se glavobolja, povraćanje, vrtoglavica, vegetativni znaci (bledilo, znojenje, usporen rad srca, povišen krvni pritisak), često i epilepsija.
Komplikacije otvorene TPM su masna embolija, vazospazam, povišen pritisak u lobanjskoj duplji, hipotenzija, rascepi krvnih sudova, hidrocefalus, edem sa hernijacijom i infekcije. Kao posledice mogu da zaostanu smetnje pamćenja, bradipsihičnost, izmene ličnosti, smetnje pažnje i koncentracije, vazomotorne i srčane smetnje kao i epilepsija.
Frakture lobanje
Vrste fraktura lobanje mogu da budu: linearne (75%), depresione (20-25%) i bazilarne (do 5%). Kod depresionih fraktura nastaje fragmentacija kosti, utiskivanje fragmenata u mozak, žarišni neurološki znaci, a zbog oštećenja tvrde mopždanice postoji opasnost od infekcija i razvoja meningitisa i abscesa mozga. Prelomi kostiju mogu da dovedu i do rascepa krvnih sudova sa krvavljenjima.
Bazilarne frakture mogu najčešće da izazovu sniženje ili gubitak čula mirisa (hiposmija/anosmija) koji međutim mogu da prate i blage povrede bez preloma kostiju. Endokrini poremećaji nastaju najčešće kod bazilarnih preloma ali i bez povrede kostiju, kada su oštećeni hipotalamus, hipofiza i infundibulum koji ih povezuje. To su: dijabetes insipidus, impotencija, sniženje libida (seksualne želje), amenoreja i sniženje lučenja drugih hormona hipofize. Curenje likvora iz nosa i uva, nazolikvoreja i otolikvoreja, mogu da prate prelome baze lobanje. Likvoreja obično spontano prestaje ѕa 7-10 dana. Hematom u vidu naočara odnosno krvni podliv oko očiju prati prelome baz lobanje kao i Betlov znak – krvni podliv iza ušne školjke.
Traumatske hemoragije
Krvavljenjima su sklonije osobe starijeg uzrasta, osobe koje zloupotrebljavaju alkohol i oni sa poremećajem zgrušavanja krvi. Krvavljenja prate 30-40% teških TPM i mogu da budu: epiduralna, subduralna, subarahnoidalna i intracerebralna. Povrede krvnih sudova nastaju usled istezanja ili udara o oštre ivice kosti.
Epiduralno krvavljenje (između tvrde moždanice i lobanje) je najčešće arterijsko, razvija se brzo (u toku nekoliko sati) a ređe vensko (nešto sporije), i ugrožava život bolesnika. Na kompjuterizovanoj tomografiji mozga ova hemoragija ima sočivast izgled. Javljaju se glavobolja, mučnina, povraćanje, konfuzno stanje kao i neurološki ispadi: oštećenja kranijalnih nerava, hemipareza (slabost jedne polovine tela), eventualno još epilepsija i afazija. Sem sasvim malih krvavljenja sva ostala moraju da se operišu.
Intracerebralno krvavljenje (unutar tkiva mozga) nastaje usled otvorene TPM ili rascepa usled pada, odmah ili odloženo. Frontalni i/ili temporalni režanj su najčešće zahvaćeni. Ovaj tip krvavljenja zahvata dublje delove mozga, a granica prema kontuzijama je postepena. Bolesnik je u komi, a nastaje i poremećaj disanja.
Subarahnoidalno krvavljenje (prostor ispod paučinaste moždane opne) je najčešće posttraumatsko krvavljenje ali se retko javlja izolovano. Često manja subarahnoidalna krvavljenja ostaju nezapažena, ali vremenom su moguće komplikacije – komunikantni hidrocefalus. Masivno subarahnoidalno krvavljenje može da bude jedini uzrok smrti.
Subduralno krvavljenje (između tvrde možanice i meke moždanice) je najčeši klinički uočljiv tip hemoragije. Nastaje rascep mostnih vena (retko kortikalnih arteriola). Ovaj hematom može da bude akutni i hronični, nekad posle zaboravljene male povrede, naročito kod starijih osoba! U slučaju bilo kakve sumnje na hronični hematom, odnosno pojave novih simptoma (glavobolja koja ne prolazi, slabost, utrnutost, pospanost, konfuznost, povraćanje i mučnina, slabost jedne polovine tela, smetnje govora, kognitivne smetnje, promene ponašanja ili emocija i dr.) neophodno je potražiti lekarsku pomoć, po mogućstvu neurologa ili neurohirurga. Na kompjuterizovanoj tomografiji mozga se zapaža krvavljenje u vidu polumeseca. Na pregledu postoje žarišni znaci, Hačinsonova zenica (proširena zenica koja ne reaguje na svetlost), povraćanje i ukočen vrat. Lečenje je operativno sem kod manjih krvavljenja koja se prate u bolničkim uslovima.
Oporavak posle teške traume mozga
Buđenje iz kome nastupa posle nekog vremena kada se oporave mehanizmi budnosti u moždanom stablu. Bolesnik prvo počinje da otvara oči, komunikacija je oskudna i postepeno uspostavlja pokretljivost. Najbrži jo poravak u prvih 6-12 meseci, a sporiji, teže uočljiv oporavak traje i do 3 godine i više. S obzirom na plastičnost mozga promene traju celog života.
Kao posledice teške TPM mogu da zaostanu hemipareza (slabost jedne polovine tela), spasticitet, ispadi dodira, ravnoteže i kranijalnih nerava, poremećaji govor (svi tipovi afazija), epilepsija (skoro sve vrste napada), izmene ponašanja, psihijatrijski poremećaji, neuropsihološki ispadi, endokrini poremećaji, glavobolje, a ređe i druge posledice. Kod penetrantne povrede glave učetalost posttraumatske epilepsije je 25-50%, a kod zatvorene oko 10%.
I u ranijoj i u kasnijom fazi posle ZPM mogu da budu narušene neuropsihološke funkcije: pažnja i koncentracija, brzina i kapacitet obrade informacija, pamćenje, egzekutivne funkcije, govor, vizuospacijalne funkcije, neverbalna komunikacija, uvid u ispade, a u najtežim slučajevima kognitivni pad može da dostigne razmere demencije. Na planu emocija mogu da nastanu iritabilnost, depresija, manija, bes i anksioznost. Najčešća je posttraumatska depresija – u oko 50% slučajeva. U ponašanju mogu da se uoče impulsivnost, agresivnost, hiperaktivnost, poremećaji ishrane i apatija. Nekad postoje neprepoznate lezije unutrašnjeg uva sa osećajem neravnoteže koje se često tumače na pogrešan način.
Po pravilu, većina ovih bolesnika ima trajnu narušenost čula mirisa. Bolesnici često nisu u stanju da adekvatno organizuju svoje ponašanje i aktivnosti. TPM povećava rizik od kasnijeg nastanka Alchajmerove bolesti i Parkinsonove bolesti.
Blaga trauma mozga
Blaga TPM može ali ne mora da bude praćena gubitkom svesti. U lakoj povredi koma ne traje duže od 20 minuta. Karakteristično je odsustvo neuroloških ispada i promena na kompjuterizovanoj tomografiji mozga („skener“). Blaga TPM iznosi 75% svih trauma mozga. Prema ranijim klasifikacijama komocija mozga je blaga povreda mozga sa kratkotrajnim gubitkom svesti (sekundi – minuti) iz uredni neurološki i neuroradiološki nalazi. Promene su na biohemijskom nivou i ćelije se uglavnom oporavljaju.
Kod bolesnika sa blagom traumom može da se javi prestanak disanja (apneja), hipotenzija, sniženi refleksi i hipotonija mišića sa padom. Kod bolesnika se potom javlja glavobolja, mučnina, povraćanje, hipotermija, promene krvnog pritiska i pulsa, bol u vratu usled oštećenja mekih tkiva. Konfuznost (postavljaju ista pitanja, usporeni su, zaboravni, „ošamućeni“) traje do 24 sata, a može da se javi nemir i iritabilnost ili apatija, slaba koncentracija, zaboravnost, usporenost, izmene ritma spavanja, anksioznost i druge izmene afekta, smetnje ravnoteže, osećaj zamora, nepodnošenje zvukova i svetlosti.
Smetnje mogu da prestanu posle relativno kraćeg vremena (nekoliko minuta, sati, dana, nedelja ili meseci – 90%) dok se u manjem broju bolesnika one održavaju i godinama.
Lečenje moždane traume
Prva linija lečenja TPM su ekipe hitne pomoći i osoblje u urgentnim centrima. Nastavak lečenja spada u domen neurohirurga, a potom neurologa, psihijatara i fizijatara, kao i drugih specijalista po potrebi. U slučaju politraume, kada sem oštećenja mozga postoje i ozlede drugih organa i tkiva, u lečenje su uključeni i drugi specijalisti, već prema vrsti povrede (npr. ortopedi, abdominalni, torakalni i vaskulni hirurzi i drugi). Potrebno je redovno praćenje ovih bolesnika i reagovanja na eventualno uočene smetnje.
Odgovarajuće lečenje poboljšava ishod TPM. U početku je potrebna obrada eventualnih rana i operativno lečenje većih krvavljenja i stalno praćenje bolesnika. Neophodna je terapija koja smanjuje pritisak u mozgu, štiti moždane strukture i deluje na ostale simptome. U daljem toku oporavka potreban je tretman posledica TPM koji je najtipičnije u domenu bihevioralnog neurologa i fizijatra kao i drugih stručnjaka. Davanje lekova mora da bude oprezno zbog povećane osetljivosti mozga u ovim stanjima. Početne doze treba da su male sa eventualnim postepenim povećavanjem. Lekove koji ometaju intelektualnu aktivnost treba izbegavati (npr. benzodijazepini, antiholinergički i antidopaminergički lekovi).
Kod blagih povreda glave bitan je odmor. Bolesnici ne smeju da se bave sportom, fizičkom vežbom, vožnjom bicika, motornih vozila i slično. Takođe treba ograničiti i intelektualne aktivnosti. Izbegavati duže gledanje televizije i upotrebu kompjutera. Savetuje se da se ne donose važne odluke ili bar ne bez konsultacije sa najbližima. Treba izbegavati da se rade dve stvari odjednom. Ne savetuju se putovanja do potpunog oporavka. Kada se osoba opet oseti sposobnom neophodan je postepen povratak svakodnevnim aktivnostima, kako profesionalnim tako i rekreativnim.
Stalno treba održavati uredan ritam sna (obavezno 7-8 sati noćnog spavanja, kraći periodi spavanja tokom dana ako se osećaju umorni), ishrane (dosta tečnosti i ugljenih hidrata uz ostale sastojke), apstinenciju od alkoholnih pića, izbegavanje stresova i preteranih fizičkih i psihičkih napora. Deca u periodu oporavka od TPM treba da imaju nadzor i pomoć i razumevanje svojih roditelja i nastavnika, odnosno trenera ako se bave sportom. Povratak sportu je opravdan tek kada osoba više nema NIKAKVIH simptoma.
Posebno treba obratiti pažnju i na članove porodice bolesnika jer su i oni pod velikim stresom te ih treba naučiti tehnikama relaksacije, rešavanja problema i drugo.
Profilaksa povreda mozga
U sprečavanju TPM neophodna je primena zaštitne kacige kod biciklista i motorciklista, primena zaštitnih pojaseva kod vozača i putnika u putničkim automobilima i drugih vozilima, posebnih sedišta za manju decu, vazdušnih jastuka, naslona za glavu ali je isto tako važna i ispravnost motornih vozila, poštovanje pravila u saobraćaju i zdravstveno prosvećivanje.
Neophodno je primenjivati i zaštitne mere na radu, u sportu pa i u kućnim poslovima. Posebno kada su u pitanju mala deca i stare osobe, neophodna je primena zaštitnih mera (obezbeđivanje prostora, izbegavanje klizavih površina, uklanjanje ili obezbeđivanje oštrih ivica, rukohvati i drugo).
Ako je osoba popila makar i malo alkohola ne bi smela da vozi i da upravlja složenijim mašinama.
Autor teksta
Prof. dr Dragan Pavlović
neurolog, psihijatar, neuropsiholog