Loading...
Lajmska bolest i lajmska neuroborelioza 2018-04-30T10:38:17+00:00

Lajmska bolest i lajmska neuroborelioza

Prof. dr Dragan Pavlović, neurolog, psihijatar

Lajmska bolest je infekcija izazvana bakterijom-spirohetom Borrelia burgdorferi (Bb) koju ubodom na čoveka prenose zaraženi krpelji iz roda Ixodes.

Ovo je najčešća bolest koju prenose krpelji u Evropi i Severnoj Americi.

Do sada je izdvojeno više vrsta Bb od kojih neke posebno pogađaju nervni sistem. U okviru šire grupe (kompleksa) Bb. sensu lato (Bb u širem smislu) do sada su izdvojene B. afzelii, B. garinii i B. burgdorferi sensu stricto, kao i neke manje važne.

Lajmska bolest se odvija u tri stadijuma:

1. rana lokalizovana bolest
2. rana diseminovana (raširena) i
3. kasna diseminovana bolest

Lajmska neuroborelioza je bolest centralnog (mozak i kičmena moždina) i perifernog nervnog sistema (nervi) izazvana ovim uzročnikom čini 10-15% svih slučajeva Lajmske bolesti i daje potencijalno najteže posledice.

Najčešća ispoljavanja na mozgu i perifernim nervima su u drugom stadijumu Lajmske bolesti radikulitis i/ili neuritis, meningitis i encefalitis, a u trećem stadijumu neuritis, encefalopatija i encefalomijelitis.

Pretpostavljaju se mehanizmi direktnog dejstva spirohete i/ili imunski posredovani mehanizmi i/ili dejstvo citokina i drugih medijatora zapaljenja.

Krpelji žive nekoliko godina i prolaze kroz četiri stadijuma: jaja, larva, nimfa i odrasli (adult). Larva, nimfa i adult se hrane krvlju životinja i ljudi.

Svaki stadijum traje oko jednu godinu i krpelj se u svakom stadijumu hrani samo jednom, uvećavši se pri tome i par stotina puta. Rezervoar infekcije Bb su životinje, najčešće sitni glodari.

Krpelji su aktivni od proleć,a kada se uspostavi vegetacija, do kasne jeseni kada opada lišće. Krpelji borave na vegetaciji (travi, opalom lišću, grmlju, nižem drveću do najviše 1,5 metara izad zemlje. Krpelji po nekoliko sati mogu da ostanu na koži tražeći pogodno mesto gde će ubosti domaćina. Kada dodje do uvoda, domaćin to ne oseti jer u pljuvački krpelja postoji prirodni anestetik.

Krpelj može tako da ostane neopažen, da se nasisa krvi i da napusti domaćina. Tada miruje do sledeće sezone kada prelazi u viši stadijum. Adultni krpelji polažu jaja i time se završava njihov životni ciklus. Sledećeg proleća se iz jaja legu larve i tako se uspostavlja novi ciklus. Larve su najmanje, do 1 milimetra i retko se uočavaju. Nimfe su krupnije, a adulti najkrupniji, poput zrna bibera kada se nasisaju krvi.

Samo oko 30% krpelja je zaraženo sa Bb i prenosi infekciju, ali je potrebno da krpelj ostane na koži bar 24 sata. Zato je od velike važnosti da se posle svakog boravka u prirodi, makar to bio i gradski park, detaljno pregleda koža da eventualno prisustvo krpelja.

Verovatnoća prenosa infekcije posle uboda krpelja je svega oko1%. Krpelji ne prenose tetanus te je antitetanusna zaštita u ovim slučajevima besmislena. Takođe lečenje svakog uboda krpelja antibioticima kao preventivna mera nema smisla jer samo izlaže osobu mogućim neželjenim efektima antibiotika, a neće sprečiti pojavu Lajmske bolesti.

Takođe rano davanje antibiotika menja odgovor antitela u serumu što jako komplikuje dijagnozu.

Prvi stadijum

U prvom stadijumu se javlja Erythema migrans (EM), u početku crveni kružić koji se širi sve više dok centar postaje bleđi.

Da bi neka kožna promena bila EM promena mora da ima prečnik od najmanje 5 santimetara.

Manje promene na mestu uboda su lokalna reakcija i nisu znak infekcije.

U ređim slučajevima se javljaju “flu like disease” (bolest poput nazeba) i meningizam (ukočenost vrata).

Neurološke smetnje se ređe javljaju u prvom stadijumu.
Neurološki prvi stadijum može da se ispolji glavoboljom, bolovima u mišićima i groznicom, sa ili bez EM.

Titar specifičnih antitela u krvi je negativan u toj fazi bolesti i dijagnoza se zasniva isključivo na prepoznavanju kliničke slike i epidemiološkim podacima o ubodu krpelja.

Drugi stadijum

Drugi stadijum Lajmske bolestim daje neurološka, reumatološka (artritis – zapaljenje zglobova), kardiološka (poremećaji srčanog ritma) i dermatološka (kožna) ispoljavanja (benigni limfocitom kože).

Najtipičnija ispoljavanja LNB drugog stadijuma su:

1. Bolni meningoradikulitis (bolno zapaljenje moždanih ovojnica i živčanih korenova) ili Garin-Bujadoux-Bannnwart-ov sindrom (GBBS)
2. Meningitis (zapaljenje moždanih ovojnica)
3. Encefalitis (zapaljenje mozga)
4. Kranijalni mono- i polineuritis (zahvaćenost glavenih živaca, jednog ili više)
5. Mijelitis (zapaljenje kičmene moždine)
6. ređe se javljaju pleksitis, miozitis, pseudotumor mozga, vaskulitis, ataksija i druge kliničke slike.

Bolni meningoradikulitis se javlja u prva četiri meseca od uboda krpelja.

Zapažaju se bolovi koji menjaju mesto, slabosti ruku i nogu, zapaljenje perifernih živaca i zakočen vrat. U moždano-moždinskoj tečnosti (cerebrospinalni likvor) se nalaze pleocitoza (povećan broj ćelija), hiperproteinorahija (povišen sadržaj belančevina), kao i neki drugi pokazatelji.

Sezona javljanja je kasno proleće, leto i rana jesen, kada su krpelji aktivni.

U slučaju razvoja encefalitisa u ovom stadijumu mogući su kognitivni ispadi pa slika liči na demenciju.

Periferna paraliza nervusa facijalisa u LNB može da bude jednostrana ili obostrana.

Na nju otpada 14-24% Bell-ovih paraliza facijalisa odraslih, a kod dece i do 75% Bell-ovih paraliza.

Razlog tome je da su deca niža pa ih krpelji češće ubadaju u predelu glave i vrata, odakle uzročnici lakše dospevaju do živca.

Poremećaj se javlja u proleće i leto. Prognoza je dobra.

Treći stadijum

Treći stadijum Lajmske bolesti sačinjavaju neurološki, reumatološki i dermatološki fenomeni (Acrodermatitis chronica atrophicans – ACA, morphea, tipična kožna promena trećeg stadijuma Lajmske bolesti).

Treći stadijum može da se javi i bez uočljiva prva dva stadijuma, a u mnogim slučajevima se bolesnici ni ne sećaju uboda krpelja.

U trećem stadijumu su najčešći progresivni encefalomijelitis, encefalopatija, neuropatija (sa i bez ACA), demencija, miozitis, granulomatozni tumor CNS i vaskulitis.

Progresivni encefalomijelitis (zapaljenje mozga i kičmene moždine koje postepeno napreduje) se karakteriše pojavom spastičkih pareza, ataksije, oštećenja kranijalnih nerava (VII i VIII), smetnji mikcije i drugim znacima.

U moždano-moždinskoj tečnosti (likvoru) se nalaze pleocitoza, hiperproteinorahija, oligoklonalni odgovor i sinteza imunoglobulina u centralnom nervnom sistemu (intratekalno) IgG, IgM i IgA klasa.

Bolesnici se najčešće ne sećaju uboda krpelja, EM niti GBBS odnosno drugih ispoljavanja prethodnih stadijuma.

Encefalopatija LNB daje zamor, smetnje pamćenja, glavobolju, konfuzna stanja, depresiju, dnevnu pospanost, iritabilnost i smetnje prisećanja naziva predmeta.

Na magnetnoj rezonanci se vide mala oštećenja bele mase mozga. Stvaranje specifičnih antitela na Bb se nalaze u centralnom nervnom sistemu u oko 50% slučajeva.

Bolesnici često slabo reaguju na terapiju. Ovo je oblik koji najčešće predstavlja diferencijalnu dijagnozu prema drugim oblicima demencije i drugim bolestima.

Neophodna je laboratorijska potvrda aktivne infekcije sa Bb i detaljno neurološko i psihijatrijsko ispitivanje.

Neuropatija (oštećenje perifernih živaca) sa ACA je senzitivna (95%), mišićni refleksi su sniženi ili ugašeni (50%), a javljaju se slabosti (2%), utrnutost završetka udova, bolovi, slabosti i grčevi u mišićima.

Dijagnoza Lajmske neuroborelioze

Neophodno da se u slučaju sumnje na Lajmsku bolest, na osnovu simptoma i znakova bolesti, prvo primeni Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) na Bb IgG i IgM. Određivanjem reumatskog faktora (RF) i VDRL u krvi isključuju se najčešći lažno pozitivni rezultati.

Potrebno je da ELISA bude pozitivna u bar dva različita uzorka. Ukoliko je ELISA pozitivna, neophodna je potvrda (zbog mogućnosti lažno pozitivnih rezultata) i sa Western Blot analizom koja dokazuje specifičnost prethodnog nalaza, koji, ukoliko postoji bez potvrde ovom drugom metodom može da bude slučajan (lažno pozitivan nalaz). Lažno pozitivni i/ili pogrešno protumačeni laboratorijski nalazi su čest uzrok lutanja ovih bolesnika od jednog do drugog lekara, a bez adekvatne pomoći.

Zapaljenski sindrom u likvoru je najčešće prisutan kod bolesnika sa meningitisom i/ili encefalitisom u okviru LNB. U LNB se obavezno paralelno određuju antitela na Bb u krvi i u likvoru. Iako neke grupe autora zapaljenski sindrom u likvoru smatraju obaveznim kriterijumom u dijagnoziji LNB, iskustva drugih autora pokazuju da to nije uvek obavezno.

Kod nekih bolesnika sa zahvaćenošću mozga mogu da se nađu nespecifične promene u beloj masi na magnetnoj rezonanci. Ove promene u beloj masi nisu specifične za LNB i mogu da se jave u različitim bolestima, pa čak i kod zdravih. Treba lečiti bolesnika, a ne “magnet”.
Novi Evropski kriterijumi podrazumevaju dva nivoa dijagnoze LNB: definitivnu i moguću LNB.

Definitivna mora da zadovolji sva tri, a moguća dva od sledeća tri kriterijuma:

1. neurološki simptomi
2. pleocitoza u likvoru
3. intratekalna sinteza specifičnih antitela na Bb

Antitela mogu da budu negativna u prvih 6 nedelja. U toj fazi jedino mogu da budu pozitivni kultura spiroheta u CSL i PCR što nigde nije standardna procedura, nije ni dovoljno pouzdana.

Neophodno je uvek isključiti druge uzroke aktuelnih smetnji jer su česte greške u postavljanju dijagnoze. IgM nema dijagnostički značaj u kasnoj LNB i ako se javi izolovano uglavnom je lažno pozitivan nalaz i uzrokovan je nekim drugim oboljenjem. Antitela IgM klase se pojavljuju od treće nedelje, a IgG antitela od šeste nedelje od uboda zaraženog krpelja.

IgG antitela najčešće ostaju pozitivna ceo život i posle uspešnog lečenja Lajmske bolesti. Neke osobe nisu ni preležale evidentnu Lajmsku bolest ali im je ostao pozitivan titar antitela na kontakt sa bakterijom Bb i ovo ne zahteva nikakvo lečenje.

Ponovno određivanje titra antitela nema klinički značaj kod izlečenih. U ređim slučajevima paradoksalno ostaju pozitivna i specifična IgM antitela. IgG i IgM antitela mogu da perzistiraju u likvoru dugo posle adekvatne terapije i bez ikakvog dokaza aktivne neurološke bolesti.

Ponovljeno serološko ispitivanje nije indikovano jer ne pokazuje efikasnost terapije (perzistencija IgM i IgG, promene titra ne odražavaju uspešnost terapije). IgG se održava godinama i nije marker aktivnosti bolesti ako titar ne raste ponovo značajno, što će se raditi samo ako neko ima nove smetnje.

Ako je samo IgM pozitivan duže od tri meseca onda je lažno pozitivan (sem kod neadekvatno lečenih).

Lečenje Lajmske bolesti

Antibiotska terapija je sredstvo za etiološko (uzročno) lečenje Lajmske bolesti i LNB. Mada je u većini slučajeva Lajmska bolest i u okviru nje LNB oboljenje dobre prognoze koje prolazi i spontano (bez lečenja) i bez posledica, a utoliko pre sa davanjem specifičnih antibiotika.

Potrebno je pre toga sprovesti ispravan dijagnostički postupak kao bi se sprečilo dugotrajno davanje terapije kod bolesti koje nisu LNB. Ovo može da dovede do nepotrebnih komplikacija.

U ranijim stadijumima je pokazana efikasnost peroralnog doksiciklina 200 miligrama dnevno tokom 14 dana.

Lek izbora za LNB trećeg stadijuma je ceftriakson koji se daje intravenski 2 grama dnevno tokom tri do četiri nedelje.

Poboljšanje nastupa u akutnim slučajevima već za nekoliko dana, a u hroničnim treba da protekne i više meseci (do 8 meseci i više).

Poboljšanje ili izlečenje se viđa u 90% slučajeva. Alternativno se daju cefotaksim ili penicilin intravenski ili amoksicilin peroralno što je u domenu procene stručnjaka.

Ukoliko postoji moguća LNB, jedna kura antibiotika je dovoljna i ako nema poboljšanja treba tražiti druge uzroke.

Ukoliko su zadovoljeni uslovi za sigurnu LNB, a terapija je bez efekta posle više od 6 meseci, stanje se naziva post Lajm sindrom. U ovom sindromu antibiotska terapija nema efekta.

Kod dece mlađe od 9 godina doksiciklin je kontraidikovan.

Bolesti koje treba razlikovati od Lajmske bolesti

Često se postavlja pogrešna dijagnoza Lajmske bolesti na osnovu pogrešnih kriterijuma i bolesnici primaju nepotrebno velike dozem antibiotika sa mogućim neželjenim dejstvima koja su potencijalno i veoma opasna.

Moguće su, mada ređe, i obrnute greške neprepoznavanja Lajmske bolesti. U obzir dolazi razmatranje velikog broja bolesti.

To su: bolna stanja (spondiloze, diskopatije, metastaze, herpesni radikulitis, želudačni ulkus, infarkt miokarda, kalkuloza bubrega i žučne bešike), hronične nepiogene infekcije centralnog nervnog sistema (gljivične i virusne infekcije, babezioza, erlihioza i druge bolesti), neuropatije, poliradikuloneuritis, krpeljski encefalitis, multipla skleroza, demencija drugog uzroka, hipersomnija drugog uzroka, neurosifilis, moždani udar, tumor i pseudotumor mozga, amiotrofična lateralna skleroza, epilepsije drugog uzroka, psihijatrijska oboljenja, internistička oboljenja (kolagenoze, endokrinopatije, tumori i drugo), fibromijalgija, sindrom hroničnog zamora, nedostaci vitamina i drugo.

Neprepoznavanje ovih bolesti i njihovo pogrešno dijagnostikovanje kao Lajmske bolesti može da ima ozbiljne posledice.

Prevencija Lajmske bolesti

Prevencija Lajmske bolesti počinje kontrolom prenosnika-rezervoara infekcije bakterijom Bb. Najjednostavnije mere su raskrčivanje korova, gustiša, gomila lišća i granja, zaštita kućnih ljubimaca i borba protiv sitnih glodara.

Mere lične zaštite su odgovarajuća odeća (dugi rukavi i nogavice, kapa i sl.) i repelenti koji odbijaju krpelje. Detaljan pregled kože posle boravka u prirodi je obavezan.

Rano intenzivno lečenje EM i ”flu like disease” i rane LNB je značajno u sprečavanju nastanka kasnijih stadijuma Lajmske bolesti. Rano stručno vađenje krpelja sa kože je veoma važno da se ne bi prilikom vađenja bakterija “ubrizgla” u krv neopreznim pritiskom na telo krpelja.

Krpelja je potrebno uhvatiti za rilicu, a ne za telo i jednostavnim lučnim pokretom naviše izvaditi.

Mesto se prebriše antiseptikom (alkohol i sl.).

Edukativni tekstovi Poliklinike Antamedica